（四）外科治疗
目的是通过手术的方法改善或恢复患者的嗓音质量、减轻误吸，缓解呼吸困难。治疗原则为：①首先尽可能寻找并治疗疾病的病因；②声带麻痹在进行永久性治疗前应至少观察6个月，迷走神经损伤应观察9个月以上［8］，或无望恢复喉功能时可行手术治疗；③手术方式的选择应根据病因、类型、病程、年龄、损伤程度、患者的特殊需求、全身情况酌情而定［10， 12， 28, 29］；④对于外伤包括手术损伤、机械性损伤，迷走神经或喉返神经完全离断者应尽早行手术治疗；⑤应及时处理声带麻痹引起的喉梗阻、误吸、呛咳等。
1. 单侧声带麻痹的外科治疗：单侧声带麻痹的外科治疗包括以下几种。
（1）喉返神经修复手术：对于明确的神经损伤病程在3年内的单侧声带麻痹，包括伴有喉上神经损伤、后组脑神经损伤的患者，可先考虑喉返神经修复手术（laryngeal reinnervation）［28, 29］。单侧声带麻痹的喉返神经修复以恢复喉返神经内收功能为目标，手术方法有喉返神经探查减压术、喉返神经端端吻合术、颈襻喉返神经吻合术、迷走神经或其喉返束与喉返神经吻合、颈襻神经肌蒂环杓侧肌及甲杓肌植入术等。目前临床上最常用、有效、可选择的方法有以下几种。
①喉返神经探查减压术：适用于外伤性环甲关节脱位或骨折压迫喉返神经，良性肿瘤压迫，甲状腺手术后声带麻痹，喉肌电图检查提示神经损伤严重；医源性引起的应有医源性损伤的术者提议；病程3个月以内。经喉返神经探查，喉返神经的连续性存在，仅为缝线结扎、血肿或骨折压迫，予以病变清除、松解喉返神经。绝大部分患者能恢复发音功能，部分甚至恢复声带运动功能［7］。
②喉返神经端端吻合术：喉返神经端端吻合术自1909年Horsley实施以来已有100多年历史。术后几乎无法观察到声带的内收、外展运动，但声带体积、张力良好，声带内移，发音时声门裂明显缩小或消失，大多数声音可恢复。但由于喉返神经干内的内收及外展神经纤维的错向再生，有声带痉挛性静止或矛盾运动，即联带运动，甚至发生喉痉挛的危险［33］，所以目前甚少使用。
③颈襻喉返神经吻合术：颈襻喉返神经吻合术手术适应证比较广泛，适合绝大多数单侧声带麻痹患者。颈襻又名舌下神经襻，前、后根组成神经襻后，发出许多分支支配颈前带状肌，发音时放电为主，吸气时放电弱，建议采用颈襻主支或前根与喉返神经远心端吻合，因神经纤维数量多，效果更理想［34, 35］。上述转位神经长度不足或缺如时可采用颈襻分支吻合［36］，或对侧颈襻主支吻合。术后声带可恢复正常的肌张力、肌体积、顺应性，甚至恢复正常的声带振动及黏膜波，大多数患者的声音恢复正常［34, 35, 36, 37］。如果颈部手术或外伤造成颈襻损伤，但颈襻前根近端尚正常时，可利用一段游离颈丛神经桥接于颈襻前根的近端与喉返神经远端，也可取得良好效果［38］。
④颈襻喉返神经吻合联合杓状软骨内移手术：大样本的颈襻喉返神经吻合术的手术效果多因素分析表明，声带麻痹的病程、年龄及损伤程度是影响手术效果的独立因素［39］。建议病程超过3年，年龄60岁以上患者在颈襻喉返神经吻合的基础上，同时进行杓状软骨内移术或甲状软骨成形术，使患侧声带内移的同时，通过神经修复术使声带肌的体积及张力得到不同程度的恢复，从而改善甚至恢复正常的嗓音［37， 39］。
（2）声带注射喉成形术：声带注射喉成形手术（injection augmentation laryngoplasty）是指根据声门闭合不全的原因及特征，将自体或异体材料注射或填充至声门旁间隙，改善声门闭合及声带振动，最终改善或恢复患者的发音及吞咽功能。该手术操作简便，疗效确切，创伤小。注射材料一类为自体组织，由于取材方便、组织相容性好、无排异反应等优点，已被广泛应用，包括脂肪、筋膜或脂肪与筋膜进行混合注射［40, 41］。因有注射后吸收等问题，疗效可能减退，可以多次注射。第二类为异体生物注射材料，既往应用的石蜡、硅胶及特氟隆等，因排异反应大，现已很少应用；国外目前应用较多的是胶原、粉末状脱细胞皮肤复合物（Cymetra）、羟基磷灰石钙凝胶、膨胀的聚四氟乙烯、透明质酸及其衍生物等［42, 43］。异体生物材料及其衍生物注射简便有效，疗效持续时间为2~12个月，可进行多次注射或用于声带麻痹早期，暂时改善发音障碍、误吸等症状，不影响喉返神经的自然再生及功能恢复。但由于异体材料存在注册等问题，尚无法在国内推广。
声带注射根据病变特点、注射物质及注射部位不同可以分为声带内侧及声带外侧注射。声带注射可以选择全身麻醉或局部麻醉下经口直达喉镜/支撑喉镜下或经颈外舌甲膜或环甲膜或经甲状软骨进行。将物质注射至声门旁间隙。直至声带充分内移。其中应用最广泛的是全身麻醉支撑喉镜下声带外侧自体脂肪注射。注射自体脂肪3~5 ml，适当过量注射［44］。声门裂隙较大者，为获得满意的疗效，也可以进行多点注射。既往对于声带脂肪注射的长期疗效存在争议。近年来越来越多的文献显示，声带自体脂肪注射的长期疗效可靠、稳定，特别对于单侧声带麻痹的患者。手术效果与患者喉部病理状态、脂肪获取、制备、注射方式及位置有关。国内外也有一些学者选择在门诊局部麻醉下行声带脂肪注射术，简单快速有效［45］，但由于受患者配合的影响，存在单次脂肪注射量不足，需重复注射的问题。对于声门后裂隙较大者，可以联合进行杓状软骨内移术［46, 47］。
（3）喉框架手术：喉框架手术是指通过喉软骨框架的改建，喉内肌的移动使声带松弛、拉紧、内收或外展，以影响声门关闭和音调，改善发音质量和呼吸功能。用于治疗单侧声带麻痹的主要有甲状软骨成形术、杓状软骨内移术、两种术式的联合及环甲接近术。
①Ⅰ型甲状软骨成形术：是在甲状软骨板上开窗植入材料使声带内移的一种方法，此法1915年始于Payr，1974年Isshiki加以改进并沿用至今［48］。适应证包括各种类型的单侧声带麻痹，尤其声门膜部裂隙比较大，而后部裂隙小，声带萎缩呈弓形，挤压双侧甲状软骨板试验可有效改善发音者［49］。开窗的位置位于甲状软骨板前下方，开窗的原则如下：a.骨窗前缘应与甲状软骨中线保持5 mm左右的距离。b.骨窗平行于甲状软骨板下缘，距离下缘约3 mm。c.骨窗应开于甲状软骨板下半部以避免内移假声带［8］。理想植入物应无异物反应，可塑形、易放置、取出方便［46, 47, 48, 49, 50］。目前应用的植入物也分为自体及异体材料两大类。自体材料主要采用软骨，甲状软骨上缘取材方便，再加开窗取出的软骨，其组织完全相容，不足之处为术前不能预先制作成不同形状的软骨植入物［48, 49, 50］。异体材料包括硅化橡胶（多聚硅酮）、羟基磷灰石、Gore-Tex（膨胀的多聚四荧光乙烯）、Montgomery支架、钛板等［51］。形状有从矩形到矩形带有前三角锥体形，以便声带膜部内移；或带有后三角锥体的矩形，以便杓状软骨声带突的内移，或两者都有内移。有些材料可事先塑形，有些必须在术中塑形［49, 50, 51］。也因国内注册等问题，异体植入物目前只有Montgomery可供临床使用。手术在颈丛麻醉下进行，以便术中调整植入物大小及位置，以音质及最大声时的改善作为确定植入物厚度和放置适当的准则。术中轻微“矫枉过正”可代偿术后组织水肿的再吸收，但是不应使发音太紧张，以免引起呼吸困难。如果发音改善仍不能令人满意，且声门后部有裂隙者，应再补充杓状软骨内移术［52］。
②杓状软骨内移术：该手术由Isshiki等于1978年描述［53］。是将杓状软骨的肌突向前牵拉，重建甲杓肌、环杓侧肌的机械作用，使杓状软骨体向内转动，内收并降低声带突。适应证如下：a.发音时声门后部裂隙较大的单侧声带麻痹；b.环杓关节僵硬者宜行单纯杓状软骨内移术。麻痹声带呈弓形或声带萎缩为该手术禁忌证或需要联合甲状软骨成形术［52, 53, 54］。手术多在颈丛麻醉或静脉强化麻醉下进行，以便术中调整内收缝线的松紧程度和声带内收程度，达到最佳发音状态。术野及手术径路与甲状软骨成形术类似，为便于暴露肌突，甲状软骨后下开窗或切除部分外下方甲状软骨翼板，避免损伤环甲关节。关节囊尽量不要打开，缝线绕过肌突向前牵拉固定在甲状软骨翼板下1/3处，肌突缝线牵拉方向尽量与喉内肌的固有内收功能方向一致，尽量靠甲状软骨板的前下方［55］。收紧缝线使声门后裂隙关闭，但对膜性声带的内收效果有限，常需结合甲状软骨成形术或声带注射术，以提高疗效［56］。
③Ⅰ型甲状软骨成形术联合杓状软骨内移术：其适应证如下：a.单侧声带麻痹，弓形声带或声带萎缩者，且声门后部裂隙大于声带膜部裂隙；b.声带平面错位，方法是在甲状软骨板开窗后，先不要植入材料及切开内软骨膜，而是用两根4-0 Prolene缝线从肌突穿出，沿环杓侧肌、甲杓肌方向穿出甲状软骨板，将缝线卡于甲状软骨前下方开窗的植入材料上。其他手术过程与前面单独叙述的两种术式相同。术中同样需要调节缝线的松紧度及植入材料的大小与位置，达到最佳的发音功能［52， 56, 57, 58］。
2. 双侧声带麻痹的外科治疗：双侧声带麻痹的治疗非常棘手。治疗的目的是解除呼吸道梗阻，尽可能保留或恢复发音及吞咽功能，最终目标是恢复喉的正常生理功能。
（1）气管切开术：气管切开术是1922年之前治疗双侧声带麻痹的唯一方法。随着医学的进步，现在可供选择的方法很多，但气管切开术仍是呼吸困难患者的首选方法，可快速有效地缓解患者的呼吸困难。手术适应证如下：急救措施用于暂时缓解双侧声带麻痹导致的Ⅱ度以上的呼吸困难；作为双侧声带麻痹神经修复术或声门扩大术的前置手术；暂时性双侧声带麻痹的患者作为恢复等待期出现呼吸困难的临时处理方法［59, 60］，作为急救手术无绝对手术禁忌证。
（2）双侧喉返神经修复手术：双侧喉返神经损伤神经修复手术极为复杂，如果喉返神经端端吻合，因神经错向生长，造成手术失败［33］。因此需要选择合适的替代神经转位移植，分别再神经支配外展肌与内收肌。替代神经的要求如下：①选择声带外展运动的替代神经仅吸气时呈现放电活动，而选择声带内收的替代神经仅发音、吞咽时放电［61, 62, 63］；②替代神经有足够的运动神经纤维［64］；③选择的替代神经切断后对其本身无明显的功能损害［65］。Tucker于1972年提出颈襻胸骨甲状肌神经肌蒂植入环杓后肌，声带外展远期疗效不佳［66］。大量的动物实验研究多采用膈神经转位修复声带外展功能，但临床效果并不理想。原因是支配喉内肌的神经分支在喉内有交叉支配的现象，易造成神经错向再生。为克服上述问题，郑宏良团队［67, 68］提出以一侧膈神经上根选择性修复重建双侧外展运动功能并取得成功，在此基础上又提出以一侧膈神经上根联合双侧舌下神经甲舌肌支修复双侧喉返神经，恢复声带生理性外展内收运动功能，成功率高［69］。手术适应证如下：①明确的双侧神经断裂伤，尽早手术；②双侧喉返神经损伤程度不明者，观察6~9个月以上未恢复运动者；③年龄60岁以内，病程18个月内。肺功能不全为禁忌证，但未发现手术对肺功能产生影响［69］。手术技术的关键点如下：①利用一侧膈神经的上根支配双侧外展肌；②双侧舌下神经甲舌肌支支配双侧内收肌；③要求外展内收两种转位替代神经同步再生，同时达靶；④尽量避免外展内收神经的错向再生［67, 68, 69］。
（3）声门扩大术：通过手术干预杓状软骨及声带，扩大声门，缓解呼吸困难，同时最大程度地减小对发音和吞咽功能损害的手术均属于声门扩大术。包括喉外及喉内径路声门扩大术，前者主要是喉外径路杓状软骨切除声带外移术，后者主要包括内镜下杓状软骨全切除、部分切除或联合声带部分切除术，一侧或双侧声带后端切断术，以及声带外移固定术。有明显误吸者不适合做声门扩大术，术前建议气管切开，防止术后发生窒息。术后尽早堵管，观察2~3个月无呼吸困难再拔管。声门扩大术均为改变声门结构的手术，对嗓音及吞咽功能可能造成损害，但能满足日常生活需求，方法简便、易行，为目前常用技术。
①喉外径路杓状软骨切除声带外移术：以Woodman［70］为代表的颈前外侧入路切除杓状软骨扩大声门，或经喉裂开，直接切除杓状软骨扩大声门。因手术创伤大，目前已被喉内径路手术逐渐代替，但仍可作为内镜下声门扩大手术的补充选择。手术适应证如下：双侧声带麻痹，经6~9个月的随访观察声带未恢复外展运动者；因外伤、炎症等引起的双侧环杓关节固定，病程半年以上者。禁忌证包括颈部放疗后、后组脑神经损害、脑梗死等中枢性损害引起的双侧声带麻痹伴吞咽困难者，或者双侧声带麻痹饮水呛咳未能恢复代偿者。手术在全身麻醉下进行，颈侧入路，暴露甲状软骨板，切除杓状软骨体，将缝线绕过声带突固定于甲状软骨下角［71］。
②喉内径路声门扩大术：该径路于1948年由Thornell［72］报道之后很多学者对内镜下声门扩大术进行改进，最具有代表性的是1983年Ossoff等［73］报道的内镜下CO2激光辅助杓状软骨切除术和1989年Dennis和Kashima ［74］报道的激光声带后端切断术。其他改进的手术方式有杓状软骨次全切除术、联合声带部分切除术等。这种内镜手术多利用CO2激光进行，也可利用低温等离子刀进行［75］，不推荐使用高频电刀进行手术，手术适应证、禁忌证同喉外径路手术。
a.内镜杓状软骨切除术：应用CO2激光或低温等离子刀在手术显微镜或喉内镜下紧贴杓状软骨膜切除软骨体或大部分软骨，形成后部三角形的呼吸区，缝合创面黏膜，消灭创面死腔，扩大声门后部呼吸区［76, 77］。
b.声带后端切断术：应用CO2激光或低温等离子刀在手术显微镜或喉内镜下紧贴声带突前缘由内向外切断一侧声带后端至环状软骨内壁水平，使声带后部形成一个“>”形状，随着创面愈合，组织牵拉的力学作用，在声门裂后1/3形成弧形或三角形的呼吸区。声门后部几乎无裂隙的患者，也可以同时切断双侧声带后端。术中注意对侧黏膜及后连合黏膜的保护，防止热损伤［78］。手术适应证及禁忌证同喉外径路手术。
c.声带外移固定术：1922年Rethi提出声带外移固定术，采用喉裂开行杓状软骨外展固定术扩大声门裂面积，1983年Lichtenberger通过特制的内镜下持针器简化了操作难度，扩大了喉内径路行声带外展术的适应证范围。内镜下将不可吸收的尼龙线从颈部引入到声门下，再从声门上向外引到颈部，缝线绕过声带突在喉外打结，通过调整缝线松紧度达到外移声带扩大声门的目的，为暂时性双侧声带麻痹伴呼吸困难患者提供了避免气管切开的一种治疗手段，当声带恢复自主运动后可去除缝线［79］。
（4）双侧声带麻痹的其他治疗：肉毒素声带注射治疗双侧声带麻痹，为暂时性阻滞神经末梢的电冲动传导，麻痹内收肌，使声带外展，适用于神经错向再生的患者，是可以避免气管切开的一种临时性治疗方法，每4个月注射1次，如果声带未恢复运动功能，仍然需要其他永久性的治疗方法［80］。喉起搏器植入治疗双侧声带麻痹也有不少研究报道。但主要为动物实验，个别临床报告，仍然需要长期的疗效观察。
3. 声带麻痹的误吸治疗：误吸是指进食时食物误入气道，文献有使用误咽一词，本共识认为误咽易与异物、毒物等误咽至胃内相混淆，故推荐使用误吸。各类单侧声带麻痹的误吸大多数通过神经自然再生，对侧的代偿而恢复。双侧声带麻痹如果由迷走神经损伤引起，尤其是伴有后组脑神经损伤的联合声带麻痹、中枢神经损害引起的球麻痹，误吸往往非常严重，需要进食方式及饮食结构的调整，积极对因治疗防止吸入性肺炎、肺不张等合并症的发生，还需要结合吞咽康复训练。
（1）一般治疗：通常包括停止经口进食、给予辅助饮食疗法。可采用鼻饲进食、肠内营养；对于长期严重误吸的患者，通常首选胃或空肠造瘘。气管切开术还有助于分泌物较多患者的护理，有利于误吸引起的肺部合并症的防治。另外，吞咽康复训练是缓解症状的主要治疗方法［81］。
①进食姿势调整：单侧声带麻痹患者可调整头部姿势协助吞咽，头向患侧转动，可减小患侧梨状窝的体积，使得患侧梨状窝残留的食物减少，促进食物经健侧梨状窝进入食道，达到减少食物的残留、呛咳及误吸的目的。对于中枢性的声带麻痹，可通过点头吞咽，弥补喉上抬能力的不足，促进食物进入食道。
②咽部感官刺激训练：咽部冷刺激及空吞咽，如用棉棒粘少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。促进患者感觉功能的恢复及增强吞咽功能的协调性。
③Shaker训练法：患者平卧床上，抬头看脚背，锻炼咽喉部的肌肉功能［82］。
④改善食物性状：根据吞咽评估结果，部分患者可通过适当增稠食物或让食物变软，设置不同性状食物的进食量，可使患者安全进食。
（2）手术治疗：严重误吸的双声带麻痹患者可采用手术治疗。手术治疗也分为3类，对于神经损伤喉功能有希望恢复，而且比较轻的患者可采用声门缩窄手术，比较重的患者需采用可逆性的咽喉分离手术，其中一种特殊类型是全喉切除手术，适用于极其严重的无法恢复的误吸患者。
①声门缩窄手术：应用透明质酸、明胶海绵、胶原蛋白或者脂肪进行注射，用于误吸比较轻的患者。对于较为严重的误吸患者采用喉框架手术，尽量缩小声门［83］。
②咽喉分离手术：对于极其严重的持续性误吸患者，反复出现肺炎及肺部合并症，则通过分离切断气管，上端吻合于食管前壁，误吸的分泌物可被转回到食管；下端气管颈部造瘘，行此手术的患者暂时失去发声功能。对希望保喉的患者，还可以采用封闭喉腔的方法，拉近真假声带的声门闭合技术；有时还需要联合声门上闭合手术，将胸骨舌骨肌瓣转位入喉腔，尽量闭合声门，或会厌瓣缝合于声门上，可以有目的地保留声门后裂隙，使患者仍可发音。上述手术方式理论上是可逆的，神经功能恢复后，可以恢复喉气管的解剖结构，从而恢复咽喉功能［84］。
③全喉切除手术：其实质仍然是咽喉分离手术，但喉的功能无法逆转，患者彻底失去发音功能，并终身气管造瘘，属于破坏性手术，创伤也比较大，仅仅用于持续性严重误吸伴反复肺炎及肺部合并症，其他手术治疗效果不佳，观察1年以上神经无恢复可能的患者。顽固性误吸患者肺功能和营养状况比较差，尤其是放疗的患者，全喉切除并发症多，近年来极少采用，已经被其他方法所代替［84］。